2024泰州居民医保待遇（报销比例+门诊待遇+住院待遇）

　　居民医保待遇包含门诊待遇和住院待遇：

　　一、门诊待遇

　　(一)普通门诊

　　参保人员在实施城市公立医院医药价格改革的医疗机构发生的门诊诊察费，城乡居民基本医疗保险基金按最高不超过6元/次的标准(不足6元的按实)报销。超标准的部分不纳入门诊慢性病、门诊特殊病统筹报销范围。参保人员在门诊统筹定点医疗机构及其社区卫生服务站(村卫生室)门诊就医，享受一般诊疗费待遇，门诊统筹基金支付8元/次和4元/次，一日内多次门诊统筹基金仅支付一次一般诊疗费。

　　(二)门诊统筹待遇

　　参保人员在门诊统筹定点医疗机构(包括在异地就医备案的就医地定点基层医疗机构)门诊就医，可享受门诊统筹待遇，在校学生和未成年人可在全市任一定点医疗机构就医。城乡居民(不含在校学生和未成年人)参保地的社区卫生服务中心(乡镇卫生院)为参保人员门诊统筹定点医疗机构。参保人员如因迁居或其他特殊原因，需变更门诊统筹定点医疗机构的，须凭有关手续在每年 12月底前向原所属街道社区申请，经同意后到新街道社区选择定点医疗机构，原则上一个年度内不可变更。

　　一个结算年度内，参保人员连续合理治疗至痊愈(未有间断为一次，一般不超过7天)，在门诊统筹定点医疗机构发生的政策范围内的门诊医疗费用每次起付标准为 30 元，起付标准以上部分报销50%，年内累计最高报销500元。其中对实行乡镇一体化管理的村卫生室、社区卫生服务站不设起付标准，年内累计最高报销 150 元。

　　一个结算年度内，参保人员连续合理治疗至痊愈(未有间断为一次，般不超过7天)，在门诊统筹定点医疗机构发生的政策范围内的门诊医疗费用每次起付标准为 30 元，起付标准以上部分报销50%，年内累计最高报销500元。其中对实行乡镇一体化管理的村卫生室、社区卫生服务站不设起付标准，年内累计最高报销 150 元。

　　(三)意外伤害门诊待遇

　　在校学生和未成年人参保后因意外伤害发生的政策范围内的门诊医疗费用在 100 元(含 100 元)以内的不予支付，100 元以上部分按 90%的比例予以报销，报销总额最高不超过 8000 元。

　　(四)门诊慢性病

　　居民医保门诊慢性病共 44 种，分为两类:

　　一类门诊慢性病:阿尔茨海默症、白塞氏病、癫痫、多发性肌炎/多发性皮肌炎、风湿性心脏病、干燥综合征、肝功能衰竭、高血压(高危、极高危)合并靶器官损害或临床并发症、慢性心力衰竭、骨结核、冠心病(限冠状动脉旁路移植术后抗凝治疗和支架手术后抗凝治疗)、克罗恩病、溃疡性结肠炎扩张型心肌病、淋巴结核、慢性肾脏病2期、慢性肾炎、慢性萎缩性胃炎、慢性阻塞性肺病、脑血管意外后遗症、脑梗死、帕金森氏病、视网膜黄斑变性、糖尿病出现并发症、:银屑病、原发性血小板增多症、原发性血小板减少症、真性红细胞增多症、自身免疫性肝炎、自身免疫性溶血性贫血、脑性瘫痪、心脏瓣膜置换术后、肺纤维化等共 33 种。

　　二类门诊慢性病:风湿性关节炎/类风湿性关节炎、肝硬化(失代偿期)、慢性病毒性肝炎、只强直性脊柱炎、系统性血管炎、系统性硬化症、运动神经元病、重症肌无力、骨髓纤维化、骨髓增生异常综合症、颅内良性肿瘤等共11 种。

　　参保人员按照规定经备案后，享受门诊慢性病待遇。一个结算年度内，在定点医疗机构发生的政策范围内符合规定的门诊医疗费用，起付标准为200元。超出 200 元的费用市内一级及以下定点医疗机构报销60%、二级及以上定点医疗机构报销50%;在市外定点医疗机构发生的符合规定的门诊慢性病医疗费用，按规定办理异地就医备案的按照本地政策执行，办理转诊备案的

　　报销比例为 45%。未按规定办理异地就医、转诊备案的报销比例为 35%。门诊慢性病不设置药品目录限制，设立门诊慢性病居民医保统筹基金支付年度限额标准，一个结算年度内超出限额标准的费用由参保人员个人负担年度限额标准为:一类慢性病 2500 元，二类慢性病5000 元。参保人员患有两种及以上慢性病的限额标准为 5000 元。

　　门诊特殊病的辅助性治疗用药费用不设起付标准，报销比例和限额标准按照一类门诊慢性病标准执行。

　　符合高血压、糖尿病(以下简称“两病”)诊断标准且需采取药物治疗的患者，但不符合上述慢性病条件的“两病”患者按规定办理备案手续后，在泰州市内二级及以下定点医疗机构门诊就医，对门诊发生的符合规定的降血压或降血糖药品费用，一个医保结算年度内，起付标准为200元，一级及以下定点医疗机构(含实行乡镇一体化管理的村卫生室、社区卫生服务站)报销 60%、二级定点医疗机构报销 50%，患有“两病”之一的，医保基金最高支付限额为 800 元，同时患有“两病”的，医保基金最高支付限额为1000元。“两病”患者按规定办理异地就医备案后，在泰州市外二级及以下定点医疗机构门诊就医的，待遇标准与市内一致;按规定办理转外就医的，报销比例降低5个百分点;未按规定要求直接到市外定点医疗机构门诊就医的，报销比例降低 10 个百分点。

　　(五)门诊特殊病报销

　　已办理门诊特殊病备案的参保人员在门诊进行恶性肿瘤放疗、化疗、介入治疗、生物靶向药物治疗、内分泌治疗，慢性肾功能衰竭(慢性肾脏病3期及以上)血液透析、腹膜透析、非透析治疗，血友病，器官移植术后抗排异治疗，再生障碍性贫血，系统性红斑狼疮，肺结核，儿童I型糖尿病、儿童孤独症、儿童生长激素缺乏症等疾病治疗时，按照规定备案后，一个结算年度内发生的符合规定的门诊费用参照住院费用管理规定结算，起付标准为400元，报销比例为 75%。患精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双向情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍、抑郁症等精神病种的参保人员，在专科医院门诊治疗发生的符合基本医疗保险范围的门诊费用，不设起付线，12000元以内按实报销，12000元以上的城乡居民基本医疗保险参保人员报销比例为75%。未按规定办理转诊和异地就医备案到市外定点医疗机构门诊就医的，报销比例降低10个百分点。

　　(六)门慢、门特备案

　　参保人员携带病历资料(门诊病历或出院小结、病理报告等)到二级及以上定点医疗机构，填写《泰州市基本医疗保险门诊慢性病、特殊病申请表》,经副主任以上医师签字，由定点医疗机构或联系医保经办机构直接办理。参保人员凭相关出院小结等病历资料在泰州市内二级及以上具有特病门诊资质的定点医疗机构经副主任及以上医保医师诊断后办理特病门诊备案手续，也可凭相关材料直接到参保地医保经办机构办理。

　　住院待遇

　　1、起付标准

　　参保人员在市内一级定点医疗机构住院起付标准400元，市内二级定点医疗机构住院起付标准 600元，市内三级定点医疗机构住院起付标准 800元，市外转诊定点医疗机构 1100 元。年度内第二次及以上住院起付标准减半，但不低于 400 元;15 日内因同一病种再次入院视同一次住院，如在不同级别医院住院，起付标准按就高原则收取，普通住院同一年度内连续住院时间每超过 90天，视同另一次住院，需再次收取起付标准。

　　2、分段报销比例

　　一个结算年度内，发生政策范围内规定的起付线以上6万元以下的住院费用:市内一级定点医疗机构报销88%，二级报销72%，三级报销66%，参保人员发生政策范围内6万元以上、20万元以下的住院费用，由统筹基金报销66%。按转诊规定到泰州市外定点医疗机构报销61%，未按规定要求直接到市外定点医疗机构就医的，报销比例在转诊基础上降低 10 个百分点。

　　3、其他规定

　　(1)患精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双向情感障碍癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍、抑郁症的基本医疗保险参保人员，在本市医保定点的精神专科医疗机构和设置精神科且签订协议的医疗机构住院治疗，发生的政策范围内费用实行按床日付费限额结算。一级及以下定点专科医院为 160 元/天，二级定点专科医院为 220元/天，三级定点专科医院为 350 元/天。在市外定点医疗机构住院治疗发生的政策范围内费用异地联网实时结算的按普通住院待遇结算，未联网实时结算的可选择按普通住院待遇结算或按床日付费限额结算。超出限额标准的，在本市定点精神医疗机构治疗的由医院承担，在市外定点医疗机构治疗的纳入大病保险报销范围按规定报销。

　　(2)参保人员住院当日及前一日的门诊医疗费用按规定参照住院待遇报销

　　(3)政策范围内门(急)诊医疗费用按规定参照住院待遇报销的情形:经定点医疗机构急诊处置为1级的濒危病人和2级的危重病人，在门(急)诊紧急抢救的;经定点医疗机构急诊处置为3级的急症病人，在门(急)诊明确需要留院观察，并且在留院观察后直接转住院的。

　　(八)城乡居民大病保险待遇

　　城乡居民大病保险主要保障参保人员经城乡居民基本医疗保险报销后，个人负担超过一定水平的住院和门诊特殊病种的政策范围内医疗费用。起付标准为 1.5万元，个人自付的合规费用超过1.5万元以上部分的费用实行分段补偿。具体补偿标准为:1.5万元以上至10万元的部分，按60%的比例补偿;10万元以上部分的费用，按70%的比例补偿。医疗救助人员大病保险起付线标准为 5000 元，个人自付的合规费用超过5000元部分的费用实行分段补偿。具体补偿标准为:5000 元以上至 10 万元的部分，按照 70%的比例补偿;10 万元以上部分的费用，按80%的比例补偿。结算年度从当年1月1日至12月 31 日。

　　(九)生育待遇

　　符合国家、省人口和计划生育法规规定的情况下，参保人员在医疗保险定点医院分娩发生的符合规定的生育的医疗费用，实行限额补助支付 2000 元政策范围内住院分娩医疗费用低于限额补助标准的，按实补助;高于限额补助标准的，按限额标准补助。在定点医疗机构发生的因生育而引起的流产引产住院费用，统筹基金支付最高限额1200元，低于最高限额标准的按实支付，高于最高限额标准的按最高限额标准支付。在门诊统筹定点医疗机构发生的政策范围内产前检查、因生育而引起的流产、引产门诊费用，纳入城乡居民医保门诊统筹基金支付范围，享受门诊统筹待遇。不符合《江苏省人口与计划生育条例》规定分娩的，但按时足额缴纳基本医疗保险费的，可按规定享受产前检查和住院分娩医疗费用待遇

　　医疗费用报销办法

　　参保人员在已实现联网结算的定点医疗机构就医的，应优先使用本人医保电子凭证或社会保障卡在定点医疗机构实时结算:在未实现实时结算的定点医疗机构就医的，医疗费用先由本人垫付，后凭住院发票原件、费用明细清单、出院小结(或出院记录)、社会保障卡和转诊(或异地就医)审批表等材料到医疗保险经办机构按规定报销。参保人员发生外伤的应在3个工作日内向当地医保经办机构履行告知义务。