2024泰州居民医保门诊报销比例

　　一、普通门诊

　　参保人员在实施城市公立医院医药价格改革的医疗机构发生的门诊诊察费，城乡居民基本医疗保险基金按最高不超过6元/次的标准(不足6元的按实)报销。超标准的部分不纳入门诊慢性病、门诊特殊病统筹报销范围。

　　参保人员在门诊统筹定点医疗机构及其社区卫生服务站(村卫生室)门诊就医，享受一般诊疗费待遇，门诊统筹基金支付8元/次和4元/次，一日内多次门诊统筹基金仅支付一次一般诊疗费。　

　　二、门诊统筹待遇

　　参保人员在门诊统筹定点医疗机构(包括在异地就医备案的就医地定点基层医疗机构)门诊就医，可享受门诊统筹待遇，在校学生和未成年人可在全市任一定点医疗机构就医。

　　城乡居民(不含在校学生和未成年人)参保地的社区卫生服务中心(乡镇卫生院)为参保人员门诊统筹定点医疗机构。参保人员如因迁居或其他特殊原因，需变更门诊统筹定点医疗机构的，须凭有关手续在每年 12月底前向原所属街道社区申请，经同意后到新街道社区选择定点医疗机构，原则上一个年度内不可变更。

　　一个结算年度内，参保人员连续合理治疗至痊愈(未有间断为一次，一般不超过7天)，在门诊统筹定点医疗机构发生的政策范围内的门诊医疗费用每次起付标准为 30 元，起付标准以上部分报销50%，年内累计最高报销500元。其中对实行乡镇一体化管理的村卫生室、社区卫生服务站不设起付标准，年内累计最高报销 150 元。

　　一个结算年度内，参保人员连续合理治疗至痊愈(未有间断为一次，般不超过7天)，在门诊统筹定点医疗机构发生的政策范围内的门诊医疗费用每次起付标准为 30 元，起付标准以上部分报销50%，年内累计最高报销500元。其中对实行乡镇一体化管理的村卫生室、社区卫生服务站不设起付标准，年内累计最高报销 150 元。

　　三、意外伤害门诊待遇

　　在校学生和未成年人参保后因意外伤害发生的政策范围内的门诊医疗费用在 100 元(含 100 元)以内的不予支付，100 元以上部分按 90%的比例予以报销，报销总额最高不超过 8000 元。

　　四、门诊慢性病

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　　五、门诊特殊病报销

　　已办理门诊特殊病备案的参保人员在门诊进行恶性肿瘤放疗、化疗、介入治疗、生物靶向药物治疗、内分泌治疗，慢性肾功能衰竭(慢性肾脏病3期及以上)血液透析、腹膜透析、非透析治疗，血友病，器官移植术后抗排异治疗，再生障碍性贫血，系统性红斑狼疮，肺结核，儿童I型糖尿病、儿童孤独症、儿童生长激素缺乏症等疾病治疗时，按照规定备案后，一个结算年度内发生的符合规定的门诊费用参照住院费用管理规定结算，起付标准为400元，报销比例为 75%。

　　患精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双向情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍、抑郁症等精神病种的参保人员，在专科医院门诊治疗发生的符合基本医疗保险范围的门诊费用，不设起付线，12000元以内按实报销，12000元以上的城乡居民基本医疗保险参保人员报销比例为75%。未按规定办理转诊和异地就医备案到市外定点医疗机构门诊就医的，报销比例降低10个百分点。

　　六、门慢、门特备案

　　参保人员携带病历资料(门诊病历或出院小结、病理报告等)到二级及以上定点医疗机构，填写《泰州市基本医疗保险门诊慢性病、特殊病申请表》,经副主任以上医师签字，由定点医疗机构或联系医保经办机构直接办理。

　　参保人员凭相关出院小结等病历资料在泰州市内二级及以上具有特病门诊资质的定点医疗机构经副主任及以上医保医师诊断后办理特病门诊备案手续，也可凭相关材料直接到参保地医保经办机构办理。

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