2024泰州医保门诊报销新规定

　　【职工医保门诊报销规定】

　　职工医保参保人员在门诊统筹定点医药机构发生的符合基本医疗保险政策范围内的普通门诊费用，在起付标准以上、最高支付限额以下的部分，由职工医保统筹基金按比例支付。

　　一个医保结算年度内，起付标准为在职人员 800 元/年、退休人员 500 元/年:最高支付限额为 9000 元/年(指政策范围内医疗费用)。参保人员在市内定点医疗机构发生的符合规定的费用，一级及以下定点医疗机构报销 75%、二级及以上定点医疗机构报销 65%，退休人员基于上述标准提高5个百分点。

　　一个医保结算年度内，参保人员凭定点医药机构处方在职工医保门诊统筹定点零售药店发生的符合政策范围内的药品费用，在门诊统筹起付标准以上、3000 元(含)以下的，统筹基金支付比例为 70%，退休人员基于上述标准提高5个百分点，且计入职工医保门诊统筹年度医疗费用最高支付限额 9000 元以内。

　　参保人员在市外定点医药机构发生的符合规定的费用，办理了异地就医、转诊备案的，待遇与在市内相同，未按照规定备案的，报销比例下降 10 个百分点。

　　职工医保门诊统筹定点零售药店为参保人员提供的配送服务费用，不纳入医保支付范围。

　　其中，职工医保门诊待遇目前正执行过渡期政策，过渡期从文件执行之日（2024年7月1日）起，至2024年12月31日结束。

　　参保人员在以上定点医疗机构和职工医保门诊统筹定点零售药店的门诊统筹医保支付限额合并计算，限额临时调整为5000元（其中门诊统筹定点零售药店支付限额仍为3000元），且计入个人年度门诊统筹最高支付限额9000元。

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　　【居民医保门诊报销】

　　参保人员在门诊统筹定点医疗机构(包括在异地就医备案的就医地定点基层医疗机构)门诊就医，可享受门诊统筹待遇，在校学生和未成年人可在全市任一定点医疗机构就医。

　　城乡居民(不含在校学生和未成年人)参保地的社区卫生服务中心(乡镇卫生院)为参保人员门诊统筹定点医疗机构。参保人员如因迁居或其他特殊原因，需变更门诊统筹定点医疗机构的，须凭有关手续在每年 12月底前向原所属街道社区申请，经同意后到新街道社区选择定点医疗机构，原则上一个年度内不可变更。

　　一个结算年度内，参保人员连续合理治疗至痊愈(未有间断为一次，一般不超过7天)，在门诊统筹定点医疗机构发生的政策范围内的门诊医疗费用每次起付标准为 30 元，起付标准以上部分报销50%，年内累计最高报销500元。其中对实行乡镇一体化管理的村卫生室、社区卫生服务站不设起付标准，年内累计最高报销 150 元。

　　一个结算年度内，参保人员连续合理治疗至痊愈(未有间断为一次，般不超过7天)，在门诊统筹定点医疗机构发生的政策范围内的门诊医疗费用每次起付标准为 30 元，起付标准以上部分报销50%，年内累计最高报销500元。其中对实行乡镇一体化管理的村卫生室、社区卫生服务站不设起付标准，年内累计最高报销 150 元。

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